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国民健康保険で傷病手当金はもらえるか【2020年最新版】

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Contents• 国民健康保険の傷病手当金はあるの? 健康保険には加入者が病気やけがで働くことができなくなって、給与がもらえなくなったり支給額が下がった場合に、1年6ヶ月間、給与の額の約3分の2相当額(給与が下がった場合は約3分の2になるよう補填してくれます)を支給してくれる傷病手当金という制度があります。 これは、労災の休業補償と同時にはもらえないもので社会保障のセーフティーネットの1つだと言えます。 国民健康保険の傷病手当金についてですが、国民健康保険の中には、土木建築国民健康保険や医師国民健康保険、歯科医師国民健康保険などのように同業種が集まって作っている国民健康保険特別組合があり、このような特別組合は健康保険に加入できない職域の人を想定して作られていて傷病手当金は支給されています。 同業種なので取り決めがしやすいから可能なのでしょう。 例として、全国土木建築国民健康保険組合では、 支給要件は 1)病気やけがの療養のため、休業していること。 2)病気やけがによる休業を開始してから3日間連続して仕事を休み、かつ4日目以降にも休んだ日があること。 3)給与の支払いがないこと。 仕事ができなくて休業中であっても、給料が支払われている場合には、傷病手当金は受け取ることはできません。 ただ、その支給されている給与が傷病手当金よりも少ない場合には、その差額が支給されることになります。 (この47万円は年度により違うことがあります) この支給日額に労務不能により休業した支給対象日数(最大1年6ヶ月間)をかけた額が、傷病手当金の支給額になります。 (この47万円は年度により違うことがあります) この支給日額に労務不能により休業した支給対象日数(最大6ヶ月間)をかけた額が、傷病手当金の支給額になります。 退職後も以下の支給要件を満たす場合には支給されます。 第一種組合員であること。 資格を喪失する前に、1年以上継続して被保険者資格を有していて、かつ、資格喪失の際に、傷病手当金の支給を受けているか、受けることができる状態(有給で休業している)にある。 その他の国民健康保険組合については、それぞれの国民健康保険組合に問い合わせてみてくださいね。 それ以外の国民健康保険では傷病手当金は支給されていません。 それらの国民健康保険の加入者は農業者や漁業者、自営業者、無職者、非正規雇用者(短時間就労)、年金受給者などです。 傷病手当金を支給する基準となる標準報酬日額を決めるには難しいことが想像できます。 農業者や漁業者、自営業者、非正規雇用者などは仕事を休むので収入が途絶えるという面がありますが、もともと仕事をしていない無職者や年金受給者に傷病手当金を支払うことには疑問を感じますね。 スポンサーリンク そんなふうにいろんな加入者がいるので、なかなか今まで決められずにきているのだなと想像できます。 農業者や漁業者、自営業者、非正規雇用者などに対する改善を望みたいところですね。 国民健康保険の出産手当金はあるの? 傷病手当金と同じように、出産手当金も国民健康保険組合では支給されていますが、それ以外の国民健康保険では支給されていません。 理由などは、傷病手当金と同じものとなっています。 例として、全国土木建築国民健康保険組合では 支給要件は 1)出産のため、休業していること。 2)会社から出産手当金以上の給料などが支払われていないこと。 出産手当金の全額受給には、出産で仕事ができない状態であることと、会社などから何らかの支払いがないことが前提ですが。 仮に、有給扱いで支払われたり、会社独自の規定で給料が支払われることがあっても、その金額が出産手当金よりも少ない場合には、その差額が支払われることになります。 (この47万円は年度により違うことがあります) この支給日額に出産により休業した支給対象日数(通常でも3日早産でも98日、3日遅れれば98+3=101日)をかけた額が、出産手当金の支給額になります。 (この47万円は年度により違うことがあります) この支給日額に出産により休業した支給対象日数(通常でも3日早産でも98日、3日遅れれば98+3=101日)をかけた額が、出産手当金の支給額になります。 *出産手当金が支給されていれば、その期間は傷病手当金は支給されません、ただし、出産手当金が傷病手当金より少ない場合はその差額が支給されます。 退職後も以下の支給要件を満たす場合には支給されます。 第一種組合員であること。 資格を喪失する前に、1年以上継続して被保険者資格を有していて、かつ、資格喪失の際に、出産手当金の支給を受けているか、受けることができる状態(有給で休業している)にある。 出産予定日または出産日の42日(多胎の場合は98日)前において資格を有していること。 資格喪失日の前日(退職日)に休んでいること。 その他の国民健康保険組合については、それぞれの国民健康保険組合に問い合わせてみてくださいね。 対策について 国民健康保険組合の場合は傷病手当金も出産手当金も支給されますので問題ないかもしれません。 通常の国民健康保険では手当金の分だけ収入が減ることになりますから、不安な場合には、傷病手当金の代わりに使えそうな就業不能保険に入るのも手かもしれません。 就業不能状態が不幸にも長引けば、傷病手当金よりも長い期間受け取ることができるようです。 就業不能保険の就業不能状態というのは入院している状態、医師の指示により自宅などで療養している状態、医師の指示で外出が通院などに制限されている状態のことのようです。 それぞれの保険の内容については良く確かめて適切なものを探してくださいね。 まとめ 通常の国民健康保険では傷病手当金や出産手当金は支給されません。 ただ、土木建築国民健康保険組合、医師国民健康保険組合、歯科医師国民健康保険組合などの特別組合である場合は支給されます。 通常の国民健康保険でも適切な支給がされるよう望みたいですね。

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国民健康保険には傷病手当金はあるの?出産手当金はあるの?対策は?

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記事の目次• 国民健康保険で保障されないリスクとは? 会社員が加入する「健康保険 全国健康保険協会管掌健康保険・組合管掌健康保険)」には、「病気やケガが長引いて働けなくなってしまったとき」に支給される傷病手当金がありますが、自営業の方の「国民健康保険」は傷病手当金がありません。 ではまず、「全国健康保険協会管掌健康保険」に加入している会社員の収入イメージをみてみましょう。 まず有給休暇(最長40日程度)を消化します。 その後は欠勤となり、欠勤が一定期間続くと休職になります。 次に、健康保険から傷病手当金(1日あたり標準報酬日額の3分の2)が最長18ヵ月間支給されます。 その後、重度の障害認定(1級~3級)を受けた場合には、障害基礎年金(国民年金)や障害厚生年金(厚生年金)を受給できる場合があります(3級には障害基礎年金はありません)。 いずれも、治療中の給付はなく症状が固定してから支払われます。 国民健康保険で保障されない傷病手当金 では、次に「国民健康保険」に加入されている方の収入イメージをみてみましょう。 会社員との最大の違いは 傷病手当金を受取れないことなのです。 会社員だったら、病気やけがのために会社を休み報酬が受けられない場合に、1日あたり標準報酬日額の3分の2が最長18ヵ月間も支給されるのに…。 また多くの会社員にある「有給休暇」や「会社の欠勤保障」も全くありません。 長期療養時の毎月の支出 一方で、毎月の支出は、健康なときと変わらず出て行きます。 では、みなさまが病気やケガになったときの保障は「医療保険(医療保険特約)」があれば大丈夫でしょうか? みなさまが既にご加入されている「医療保険」は、入院時には入院給付金、通院時には通院給付金が支払われますが、 退院後の長期自宅療養時には保障がありません。 「医療保険」の落とし穴とも言えるでしょう。 忘れがちですが、入院している場合よりも在宅療養のほうが経済的に大変になるケースも多いのです。 もしも、突然の病気やケガで働けなくなり長期的に収入がなくなってしまったら、いったいどうしたらよいのでしょうか?健康なうちに、何か準備できる対策はあるのでしょうか? 病気やケガをカバーする保険は色々とありますが、収入が途絶えた時に頼りになる保険はみなさまにあまり知られていないのも事実です。 そこで提案するのが次の保障です。 傷病手当金だけでは十分ではない長期療養時の保障です。 入院中はもちろん、自宅療養中でも保険金をお支払いすることができますので、国民健康保険にご加入されている方にぜひおすすめしたい商品です。 ご家族の幸せと安心のため、ぜひご検討ください。

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名古屋市:国民健康保険傷病手当金(新型コロナウイルス感染症に感染した被用者等の方へ)(暮らしの情報)

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この記事は特に記述がない限り、日本国内の法令について解説しています。 また最新の法令改正を反映していない場合があります。 ご自身が現実に遭遇した事件については法律関連の専門家にご相談ください。 もお読みください。 傷病手当金(しょうびょうてあてきん)とは、等を根拠に、公的(、、、各種等)の被保険者が疾病または負傷により業務に就くことが出来ない場合に、 療養中の生活保障として保険者(、等)から行われる給付(金銭給付)である。 とは名称がよく似ているが、全く異なる制度である。 以下では特に記さない限り、健康保険における制度について述べる。 健康保険、船員保険においては傷病手当金は絶対的必要給付(要件を満たしたときは保険者は必ず支給しなければならない)であるが、国民健康保険、では任意給付(またはの定めるところにより行うことができる)となっている。 健康保険法について、以下では条数のみ記す。 第99条(傷病手当金)• 被保険者(任意継続被保険者を除く。 第百二条第一項において同じ。 )が療養のため労務に服することができないときは、その労務に服することができなくなった日から起算して三日を経過した日から労務に服することができない期間、傷病手当金を支給する。 傷病手当金の額は、一日につき、傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した十二月間の各月の標準報酬月額(被保険者が現に属する保険者等により定められたものに限る。 以下この項において同じ。 )を平均した額の三十分の一に相当する額(その額に、五円未満の端数があるときは、これを切り捨て、五円以上十円未満の端数があるときは、これを十円に切り上げるものとする。 )の三分の二に相当する金額(その金額に、五十銭未満の端数があるときは、これを切り捨て、五十銭以上一円未満の端数があるときは、これを一円に切り上げるものとする。 )とする。 ただし、同日の属する月以前の直近の継続した期間において標準報酬月額が定められている月が十二月に満たない場合にあっては、次の各号に掲げる額のうちいずれか少ない額の三分の二に相当する金額(その金額に、五十銭未満の端数があるときは、これを切り捨て、五十銭以上一円未満の端数があるときは、これを一円に切り上げるものとする。 )とする。 傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の三十分の一に相当する額(その額に、五円未満の端数があるときは、これを切り捨て、五円以上十円未満の端数があるときは、これを十円に切り上げるものとする。 傷病手当金の支給を始める日の属する年度の前年度の九月三十日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額を標準報酬月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの標準報酬月額の三十分の一に相当する額(その額に、五円未満の端数があるときは、これを切り捨て、五円以上十円未満の端数があるときは、これを十円に切り上げるものとする。 前項に規定するもののほか、傷病手当金の額の算定に関して必要な事項は、厚生労働省令で定める。 傷病手当金の支給期間は、同一の疾病又は負傷及びこれにより発した疾病に関しては、その支給を始めた日から起算して一年六月を超えないものとする。 以下のすべての要件を満たした被保険者に支給される(第99条1項)。 業務外の事由による傷病であること。 業務または通勤を原因とする疾病、負傷については(労災保険)が適用となり、健康保険は傷病手当金を含め一切適用できない(健康保険は業務外の傷病を対象とする)。 被保険者が5人未満である小規模な適用事業所に所属する法人の代表者であって一般の労働者と著しく異ならないような労務に従事している者については業務上の事由による疾病等であっても健康保険による保険給付の対象とされる(第53条の2)。 従来、当面の暫定措置とされていて(平成15年7月1日保発0701002号)、さらに傷病手当金は本措置の対象外であるため支給しないとされてきたが、平成25年の法改正により第53条の2が追加され前述の通知が廃止されたことで、このような場合でも傷病手当金が支給されることとなった。 療養中であること。 健康保険で診療を受けることができる範囲内の療養であれば、実際に保険給付として受けた療養でなくてもよく、自費での診療や、自宅での静養でも支給される(昭和2年2月26日保発345号、昭和3年9月11日事発1811号)。 ただし、の場合は、労務不能となった際にその原因となった傷病について療養の給付等を受けていなければならない(第135条1項)。 労務に服することができないこと• 被保険者( 任意継続被保険者・特例退職被保険者を除く)が疾病や負傷により業務に従事できないことを指す。 必ずしも医学的基準によらず、その被保険者の従事する業務の種別を考え、その本来の業務に堪えうるか否かを標準として社会通念に基づき認定する(昭和31年1月19日保文発第340号)。 つまり、現実に労働不能の体調でなくても、その被保険者が従事している労務に就労できない状態になっていればよい。 具体的には、以下のような事例の場合は支給される。 休業中に家事の副業に従事しても、その傷病の状態が勤務する事業所における労務不能の程度である場合(昭和3年12月27日保規3176号)。 傷病が休業を要する程度のものでなくとも被保険者の住所がより遠く、通院のため事実上労務に服せない場合(昭和2年5月10日保理2211号)。 現在労務に服しても差支えない者であっても、療養上その症状が休業を要する場合(昭和8年2月18日保規35号)。 病原体保有者が隔離収容されたため労務不能である場合(昭和29年10月25日保険発261号)。 本来の職場における労務に対する代替的性格を持たない副業ないし内職等の労務に従事したり、あるいは傷病手当金の支給があるまでの間、一時的に軽微な他の労務に服することにより賃金を得るような場合(平成15年2月25日保保発0225007号)。 報酬を得ていることを理由に直ちに労務不能でない旨の認定をすることなく、労務内容との関連におけるその報酬額等を十分検討のうえ労務不能に該当するかどうかの判断をする。 一方、以下のような事例の場合は支給は認められない。 の指示又は許可のもとに半日出勤し、従前の業務に服する場合(昭和32年1月19日保文発340号)• を短縮せず、配置転換により同一事業所内で従前に比しやや軽い労働に服する場合(昭和29年12月9日保文発14236号)• の規定により伝染の恐れがある保菌者に対しが休業を命じた場合で、その症状から労務不能と認められない場合(昭和25年2月15日保文発320号)• 療養の給付をなさないこととした疾病等(美容整形手術等)について被保険者が自費で手術を施し、そのため労務不能となった場合(昭和4年6月29日保理1704号)• 負傷のため廃疾となり、その負傷につき療養の必要がなくなったとき(昭和3年10月11日保理3480号)。 労務不能であっても療養のための労務不能ではないので支給しない。 休業期間が3日間を超えるとき。 連続する最初の3日間は 待期として傷病手当金は支給されない。 例えば「休休休休」の場合は待期完成であるが、「休出休休」は待期は完成していない(昭和32年1月31日保発2号の2)。 この3日間に公休日や祝祭日、取得日が含まれていてもよく、また報酬を受けていたとしても、待期は3日間で完成する(昭和2年2月5日保理659号、昭和26年2月20日保文発419号)。 待期は、就業時間中に労務不能となった場合はその日から、就業時間終了後に労務不能となったときはその翌日から起算する(昭和28年1月9日保文発69号)。 就業時間が午前0時をはさんで2日にわたる場合は、暦日によって判断し、労務不能となったその日から起算する(昭和4年12月7日保規488号)。 待期は、 同一の傷病について1回完成させれば足りる。 したがって、待期を完成し傷病手当金を受給した後に、いったん労務に服したものの、再び同一傷病について労務不能となった場合には再び待期を完成させる必要はない(昭和2年3月11日保理1085号)。 連続3日間労務不能で第4日目に労務に服し、第5日目以後再び労務不能となったときは、療養のため労務に服することのできない状態が同一傷病につき3日間連続していれば、すでに待期は完成したものとして取り扱われる。 したがって、「休休休休出休」「休休休出休」の何れの場合でも待期はすでに完成しており、前者の場合は第4日目、後者の場合は第5日目から支給を行う(昭和32年1月31日保発2号の2)。 船員保険の場合は、3日間の待期要件は不要である。 したがって、休業初日から傷病手当金が支給される。 においては、保険料納付要件を満たすこと。 日雇特例被保険者が傷病手当金の支給を受けるためには、その疾病又は負傷について、初めてを受ける日の属する月の前2月間に通算して26日分以上又は前6月間に通算して78日分以上の保険料が、その日雇特例被保険者について納付されていなければならない(第135条1項)。 被保険者資格取得前の傷病であっても、資格取得後の療養について上記の要件を満たしたときは、傷病手当金は支給される(昭和26年5月1日保文発1346号)。 事業主の保険料未納を理由として被保険者が傷病手当金を受けられないことはない(昭和25年3月9日保文発535号)。 なおに対しては傷病手当金は支給されない。 支給額・支給期間 [ ] 2016年(平成28年)4月1日支給分より、1日につき、「傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の 直近の継続した12月間の各月のを平均した額の30分の1に相当する額(10円未満四捨五入)の3分の2に相当する額」(1円未満の端数を四捨五入)とされる。 被扶養者の有無で額に変わりない。 ただし標準報酬月額が定められている月が12月に満たない場合は次のいずれか 少ない額の3分の2に相当する額とされる(第99条2項)。 傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額• 傷病手当金の支給を始める日の属する年度の前年度の9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した額を標準報酬月額の基礎となる報酬月額とみなしたときの標準報酬月額の30分の1に相当する額 標準報酬月額は、 被保険者が現に属する保険者等によって定められたものに限り、等で保険者が変わっている場合は従前の保険者等による標準報酬月額は算定の対象とならない。 受給中に保険者を異動し同一の傷病について新たに加入した保険者から傷病手当金の支給を受ける場合、当該新たに加入した保険者において再度傷病手当金の額を算定し直す。 同一の保険者で同一の傷病に関し、一度傷病手当金の額が決定すれば、その金額で固定され、その後定時決定等で標準報酬月額が変更されても、傷病手当金の金額は変更されない。 なお直近の継続した12月以内において被保険者の所属していた健康保険組合に合併・分割・解散があった場合は、当該事象が発生する前に定められた標準報酬月額は平均の算定に加えてよい。 の場合、 付加給付として(第53条)、規約で定めるところにより、支給額の上乗せや支給期間の延長がなされる場合がある。 日雇特例被保険者の場合は、保険料納付期間において保険料が納付された日に係るその者の標準賃金日額の各月ごとの合算額のうち最大のものの 45分の1に相当する額となる(第135条2項)。 同一の傷病事由についての支給期間は、 現実の支給開始日から起算して最長1年6ヶ月である(第99条4項)。 途中でいったん労務に服した後に再度同一の傷病により休業したとしても、 延長はされない。 受給中に保険者間の異動があっても、前後を通算して最長1年6ヶ月となる。 傷病手当金の支給を受けている被保険者が、監獄、労役場その他これらに準ずる施設に拘禁されたとき(給付制限を受けたとき)も、その期間は1年6ヵ月の期間内に包合する(昭和4年7月10日事発1175号、昭和5年8月26日保規451号)。 なお、日雇特例被保険者の場合は支給期間は6ヶ月(性疾病の場合は1年6ヶ月)となり(第135条3項)、船員保険の場合は3年となる(第69条3項)。 事業所の公休日についても傷病手当金は支給される(昭和2年2月5日保理659号)。 支給を受けている被保険者が死亡した場合、死亡当日までは傷病手当金が支給される。 「支給を始める日」とは、 実際に傷病手当金の支給を始める日を指す。 また報酬との調整(後述)により傷病手当金の支給が停止されている場合は、報酬が支給停止または減額支給により傷病手当金の額が少なくなった日が「支給を始める日」となる(昭和25年3月14日保文発571号、昭和26年1月24日保文発162号)。 なお待期満了時に傷病手当金が支給されない場合、「支給を始める日」に改めて平均標準報酬月額を算定し直して傷病手当金の額を決定する。 傷病手当金を受給中に、別の傷病によりこれについても療養のため労務不能の状態となった場合、後発の傷病により労務不能となった日から起算して4日目から後発の傷病による傷病手当金が支給されるので、結果的には後発の傷病手当金が支給終了するまで支給期間が延長される(昭和26年6月9日保文発1900号、昭和26年7月13日保文発2349号)。 ただしこの場合、二重に傷病手当金が支給されるのではなく、前後の傷病手当金のうちいずれか額の多いほうが支給される。 なお、傷病手当金を受給しているからといって、被保険者の保険料負担が免除されるわけではない。 傷病手当金自体は、健康保険法でいう「報酬」には該当しないため、傷病手当金から保険料を控除することは認められない。 継続給付の要件 [ ] 退職などにより被保険者の資格を喪失した場合でも、その前日(退職の当日)まで1年以上継続して被保険者の資格を有しており、傷病手当金の給付要件を満たしていれば、引き続き傷病手当金の給付を受けることができる(第104条)。 受給手続きは在職時の場合と同様であるが、事業主の証明は不要である。 前記の給付要件に準じるほか、次の要件がある。 退職の当日まで 1年以上継続して被保険者の資格を有していること(任意継続中の期間は含まれない)。 この場合は必ずしも同一の保険者でなくてもよく、また資格の得喪があっても1日の空白もなく被保険者資格が連続していればよい(附則第3条6項)。 任意継続被保険者となる場合の要件と異なり、この場合は任意適用事業所の取消による資格喪失も含まれる。 船員保険の場合は、「1年以上継続して」が「1年間に3ヶ月以上、また3年間に1年以上の強制被保険者だった者」となる(船員保険法第69条6項)。 資格喪失時に傷病手当金の支給を受けている、又は受けうる状態にある者(報酬との調整のために支給が停止されている場合を含む)。 休み始めて3日目に退職した場合、待期は完成するが「支給を受けうる状態」とはならないため、継続給付を受けることはできない(昭和2年9月9日保理3289号、昭和32年1月31日保発2号)。 退職日まで年次有給休暇扱いで報酬の全額が支給され傷病手当金が支給されていない場合、「支給を受けうる状態」と取扱い、継続給付を受けることができる(昭和5年4月24日保規270号、昭和32年1月31日保発2号)。 在職中、 退職日、退職後のいずれも疾病や負傷により業務に従事できないこと。 退職日当日に出勤の事実がある場合(労務不能と認められない場合)、退職後の傷病手当金給付は受けられない。 例え職場への挨拶目的、私物整理、会社関係者との面談だけであっても出勤とされる場合には、給付が受けられないことになる。 退職後の「労務不能」とは、事業場において従事した当時の労務に服することができないのと同程度のものをいう(昭和2年4月27日保理発1857号)。 支給の除斥期間(暦日で1年6ヶ月経過)を過ぎていないこと。 資格喪失後の傷病手当金は、資格喪失前後を通算して法定の支給期間が終了するまでの期間支給される。 なお、被保険者期間中とは異なり、断続しては受けられないので、いったん支給が打ち切られると、1年6ヶ月の期間中であっても支給が復活することは無い(昭和26年5月1日保文発1346号)。 また、請求手続を行わなかったために権利の一部が時効で消滅した場合、まだ時効の成立していない残余の期間についても支給されない。 傷病手当金は原則として任意継続被保険者には支給されないが、上記の要件を満たす者が任意継続被保険者となった場合には支給される。 なお、同一の健保の任意継続被保険者でないと給付しないとする健保組合も一部に存在する。 退職後の給付には付加給付が付かないか、または任意継続被保険者であることを要件とする組合もある。 また、特例退職被保険者は上記の要件を満たしても傷病手当金は支給されない。 なお船員保険の場合は疾病任意継続被保険者(健康保険における任意継続被保険者に相当)又は疾病任意継続被保険者であった者に対しても傷病手当金は支給されるが、当該被保険者の資格を取得した日から起算して1年以上経過したときに発した傷病については傷病手当金の支給は行わない(船員保険法第69条4項)。 健康保険の被保険者であった者が船員保険の被保険者となったときは、船員保険から給付が行われるので健康保険からは傷病手当金の継続給付は受けることはできず、また選択の余地もない(第107条)。 併給調整・他法との調整 [ ]• 同一の疾病、負傷について労災保険またはから傷病手当金に相当する給付を受けることができる場合、傷病手当金はその全額が支給されない(第55条1項)。 休業期間中に傷病手当金の金額以上の報酬(控除前の総支給額。 昭和24年12月26日保文発2478号)を得た場合は支給されず、傷病手当金の金額未満の報酬を得た場合は差額支給となる(第108条1項)。 なお被保険者期間中に老齢年金を受給しても調整は行われない。 これは欠勤した日に報酬の全部又は一部が支給される場合の調整規定であり、出勤すればそもそも「労務不能」とならないので支給されない。 何等の成文もなく、ただ慣例として事業主の意思により私傷病の場合においても金銭を給付し、名目を休業手当、休業扶助料、見舞金等と称しているものは単に病気見舞であり報酬と認められず第108条の適用はない(昭和10年4月20日保規123号)。 見舞金その他名称の如何を問わず、又は等に基き、報酬支払の目的を以って支給されたと看做されるものであってその支払事由の発生以後引き続き支給されるものは第108条の「報酬」に該当する。 (昭和25年2月22日保文発第367号)。 当該支給期間以前に支給された通勤定期券の購入費であっても、支給期間に係るものは調整の対象となる。 同一の傷病により(との合算)を受ける場合、原則として傷病手当金は支給されず、障害厚生年金の額の360分の1の額が傷病手当金の金額より少ない場合は差額支給が行われる(第108条3項)。 を受ける場合には、障害手当金の支給を受けることになった日からその者がその日以後に傷病手当金の支給を受けるとした場合の合計額が障害手当金の額に達するに至る日までの間傷病手当金は支給されず、合計額が障害手当金の額を超える場合で政令で定める場合は差額支給が行われる(第108条4項)。 同一の傷病により障害基礎年金のみ支給される場合は、傷病手当金は同時に支給される。 また同一の傷病によらない障害厚生年金と傷病手当金は、同時に受給できる。 第108条1~4項に該当する者が、疾病にかかり、負傷した場合において、その受けることができるはずであった報酬の全部又は一部につき、その全額を受けることができなかったときは傷病手当金の全額、その一部を受けることができなかった場合においてその受けた額が傷病手当金の額より少ないときはその額と傷病手当金又は出産手当金との差額を支給する(第109条1項)。 なお、第109条1項の規定に基づき保険者が支給した保険給付は、立替払い的性質のものであるので、保険者は事業主から支給した額を徴収する(第109条2項)。 継続給付の受給時にやもしくは退職共済年金を受給することができる場合には、原則として傷病手当金は支給されず、老齢年金等の額の360分の1の額が傷病手当金の金額より少ない場合は差額支給が行われる(第108条5項)。 この場合、老齢年金は全額支給される。 労災保険から休業補償給付を受けている健康保険の被保険者が、業務外の事由による傷病により労務不能となった場合、休業補償給付の額が傷病手当金の額に達しないときにおけるその差額部分に係るものを除き、傷病手当金は支給されない(昭和33年7月8日保険発95号)。 つまり、いわゆる業務上外の併給は行わない。 と傷病手当金を同時に受けることができる場合、 出産手当金が優先して支給され、傷病手当金はその期間支給されず、出産手当金の額が傷病手当金の額より少ないとき は、傷病手当金はその差額が支給される(第103条1項)。 もし出産手当金を支給すべき場合において傷病手当金が支払われたとき(差額分を除く)は、その支払われた傷病手当金は、出産手当金の内払いとみなされる(第103条2項)。 傷病手当金の支給を受ける中途において出産手当金の支給を受けたため、傷病手当金の支給を受けることができなかった場合でも、傷病手当金の支給は、その支給開始の日から1年6月で打ち切られる(昭和4年6月21日保理1818号)。 継続給付の傷病手当金を受給している場合、雇用保険の傷病手当は支給されない。 雇用保険の基本手当を受給した場合、「労働の意思及び能力があった」という認定がでなされたのであって、労務不能を支給要件とする傷病手当金の支給は受けられない。 一時的労務不能(15日未満)と公共職業安定所が認定して基本手当を支給したのであれば、離職前から現在まで療養のため労務不能でかつ療養の給付をひきつづき受けている旨証明して、基本手当を返納し、改めて傷病手当金の支給を申請しなければならない(昭和29年3月4日保文発2864号)。 傷病手当金の支給要件に該当する者が期間中である場合、傷病手当金は 支給される(平成11年3月31日保険発46号、庁保険発9号)。 ただし 休業期間中に介護休業手当等の名目で報酬と認められるものが支給された場合は、傷病手当金の支給額について調整が行われる。 保険者は、 偽りその他の不正行為により保険給付を受け、又は受けようとしたものに対して、6月以内の期間を定め、その者に支給すべき傷病手当金の全部または一部を支給しない旨の決定をすることができる。 ただし、偽りその他不正行為があった日から1年を経過したときは、当該給付制限は行えない(第120条)。 申請手続き [ ] 傷病手当金の支給を受けようとする者は、次に掲げる事項を記載した申請書を 保険者に提出しなければならない(施行規則第84条1項)。 の記号及び番号又は• 被保険者の業務の種別• 傷病名及びその原因並びに発病又は負傷の年月日• 労務に服することができなかった期間• 被保険者が報酬の全部又は一部を受けることができるときは、その報酬の額及び期間• 傷病手当金が第108条3項但書又は4項但書の規定によるものであるときは、障害厚生年金又は障害手当金の別、その額(当該障害厚生年金と同一の支給事由に基づき障害基礎年金の支給を受けることができるときは、当該障害厚生年金の額と当該障害基礎年金の額との合算額)、支給事由である傷病名、障害厚生年金又は障害手当金を受けることとなった年月日(当該障害厚生年金と同一の支給事由に基づき障害基礎年金の支給を受けることができるときは、当該障害厚生年金を受けることとなった年月日及び当該障害基礎年金を受けることとなった年月日)並びに障害厚生年金を受けるべき場合においては、個人番号又は及び当該障害厚生年金(当該障害厚生年金と同一の支給事由に基づき障害基礎年金の支給を受けることができるときは、当該障害厚生年金及び当該障害基礎年金)のの• 傷病手当金が第108条5項但書の規定によるものであるときは、同項に規定する老齢退職年金給付の名称、その額、当該老齢退職年金給付を受けることとなった年月日、個人番号又は基礎年金番号及びその年金証書若しくはこれに準ずる書類の年金コード若しくは記号番号若しくは番号• 傷病手当金が第109条の規定によるものであるときは、受けることができるはずであった報酬の額及び期間、受けることができなかった報酬の額及び期間、第108条1項但書、3項但書又は4項但書の規定により受けた傷病手当金の額並びに報酬を受けることができなかった理由• 労務に服することができなかった期間中にの規定による居宅介護サービス費に係る指定居宅サービス、特例居宅介護サービス費に係る居宅サービス若しくはこれに相当するサービス、地域密着型介護サービス費に係る指定地域密着型サービス、特例地域密着型介護サービス費に係る地域密着型サービス若しくはこれに相当するサービス、施設介護サービス費に係る指定施設サービス等、特例施設介護サービス費に係る施設サービス、介護予防サービス費に係る指定介護予防サービス又は特例介護予防サービス費に係る介護予防サービス若しくはこれに相当するサービスを受けたときは、同法に規定する被保険者証の保険者番号、被保険者番号及び保険者の名称 この申請書には、次に掲げる書類を添付しなければならない。 これらの書類が外国語で作成されたものであるときは、その書類に日本語の翻訳文を添付しなければならない(施行規則第84条2~8項)。 被保険者の疾病又は負傷の発生した年月日、原因、主症状、経過の概要及び上記4. の期間に関する医師又はの 意見書(これを証する医師又は歯科医師において診断年月日を記載し、記名及び押印をしなければならない)• 一般的な医師のと異なり、申請書に添付する医師意見書の交付は 保険給付の対象となる(「療養の給付」に該当する。 昭和60年3月29日保険発27号)。 請求書には、労務不能期間に関する医師の証明書を添付すべきものではなくて、意見書を添付すべきものであり、従って、医師が実際に診療していない期間についても、医師が被保険者の既往の状態を推測して表示した意見書は傷病手当金を支給して差し支えない。 ただし、保険者が、被保険者が労務不能の状態にあったことを認めなければ傷病手当金を支給する必要はない(昭和4年2月21日保理388号)。 これは、 支給の最終的な決定権者は保険者であり、保険者が医師の意見書と異なる取扱いをすることを容認しているということである。 もっとも実務上は、医師が医学的根拠をもって記載した意見書を保険者が覆すということは、他の書類との整合性が取れない等の事情でもない限り稀である。 複数の医師で見解が異なる場合(保険医Aはとし、保険医Bは就労不能と判断した場合)、保険者が労務不能と認めるのでなければ支給すべきものではない(昭和8年2月18日保規35号)。 特に、被保険者の主治医と、被保険者の勤務する事業場内の とで見解が異なる場合に問題となる。 被保険者が、主治医から労務不能であることについての意見が得られなかった場合、当該医師とは別の産業医に対し、 労働者としての立場で就業についての意見を求め、意見を求められた当該産業医が任意に作成した書類を保険者に提出することは差し支えない。 この場合、医師等の意見書には、労務不能と認められない疾病又は負傷に係る意見の記載を求めることとされる。 また、このような場合、保険者が、被保険者本人の同意を得た上で、当該産業医の意見を聴くことも差し支えない。 保険者においては、これらの書類の提出を受けた場合等には、双方の意見を参酌し、適切な判断をされたい。 なお、厚生労働省「心の健康問題により休業した労働者の職場復帰支援の手引き」(平成16年10月、改訂平成21年3月)においては、 主治医と産業医の連携が重要とされ、「主治医による職場復帰可能の判断」に当たっては、産業医をはじめとする産業保健スタッフが、あらかじめ主治医に対して職場で必要とされる業務遂行能力に関する情報の提供を行うことが望ましいとされている(平成26年9月1日厚生労働省保健局保健課事務連絡)。 上記4. 8に関する事業主の証明書• 第108条3項の規定に該当する者については、障害厚生年金の年金証書の写し、障害厚生年金の額及びその支給開始年月を証する書類並びに障害厚生年金の直近の額を証する書類• 第108条4項の規定に該当する者については、障害手当金の支給を証する書類• 第108条5項の規定に該当する者については、老齢退職年金給付の年金証書又はこれに準ずる書類の写し、その額及びその支給開始年月を証する書類並びにその直近の額を証する書類• 第108条4項に規定する合計額が同項に規定する障害手当金の額に達したことにより傷病手当金の支給を受けるべきこととなった者については、障害手当金の支給を受けた日から当該合計額が当該障害手当金の額に達するに至った日までの期間に係る上記4. に掲げる期間及びその期間に受けた報酬の日額に関する事業主の証明書及び医師又は歯科医師の意見書• 傷病手当金の支給を始める日の属する月以前の標準報酬月額が定められている直近の継続した12月以内の期間において、使用される事業所に変更があった場合においては、各事業所の名称、所在地及び各事業所に使用されていた期間• 健康保険組合の合併・分割・解散があった場合において消滅した健康保険組合の権利義務を新保険者が承継した場合においては、消滅した健康保険組合の名称及び当該各健康保険組合に加入していた期間 時効 [ ] 他の健康保険法上の給付と同様、傷病手当金を受ける権利は、2年を経過したときはにより消滅する(第193条)。 時効の起算日は、「労務不能であった日ごとにその翌日」である。 歴史 [ ] 、ののもとで疾病保険法が成立、最低賃金の半額を最高13週まで傷病手当金として給付するとされた。 疾病や負傷による休業手当を主とするものを疾病保険、医療費保障を主とするものを健康保険というが、日本ではこの2つをまとめて健康保険として取り扱ってきた。 その端緒は大正2年()に成立するも、による混乱などで、ようやく昭和2年()になって施行されたである。 当初、支給期間は最長180日とされ、労災保険制度が未整備であったため、労災による休業も対象範囲となった。 平成18年()の健康保険法一部改正により、その第45条で「標準報酬月額の30分の1相当額の6割」とされていた傷病手当金の支給額が「標準報酬月額の30分の1相当額の3分の2」とされた。 また、第55条の2では被保険者の資格喪失後も継続して給付を受けられるとされていたが、改正法第104条で1年以上の継続加入が必要とされるようになった。 については継続して給付を受けている場合を除いては、任意継続被保険者と言う要件のみでの傷病手当金の給付は行われなくなった。 但し、前述の退職後の給付資格がある場合は別段となる。 また生活保障のために支給する意味合いから、受給中に標準報酬月額が減額改定されても、傷病手当金の支給額を減額することはしない扱いとなっていた(昭和26年6月4日保文発1821号)。 平成28年4月1日より、支給額が見直され、現行の規定となる。 休業直前に標準報酬月額を増額改定し不当に高額の傷病手当金を請求する事例が横行していたため、それを防ぐ狙いがある。 改正日をまたいで傷病手当金を受給している場合、改正日前は従前の計算方法、改正日以降は改正後の計算方法で受給日額が決定される。 制度の周知も重要な課題である。 の調査ではがん患者のうち制度を利用した人は79. 脚注 [ ] []• 船員の傷病手当金について定めた船員保険法第69条には、健康保険法第99条のような「その労務に服することができなくなった日から起算して3日を経過した日から」という要件が定められていない。 平成30年9月30日現在、協会けんぽにおける標準報酬月額の平均額は、 30万円となっている。 出産手当金も傷病手当金も、支給額の計算方法自体は同じであるが、「支給を始める日の属する月以前直近12カ月」の平均で計算するので、出産手当金と傷病手当金とで支給開始月が違う場合、その間に定時決定等があると単価が異なる可能性がある。 医師の意見書は必ずしも保険医のものである必要はなく、の施術を受けた場合は柔道整復師の意見書でも差支えないが(昭和2年3月26日保理118号、昭和25年1月17日保文発72号)、療養担当者としての意見書でなければならない。 したがって、病院の名で出された意見書ではいけない(昭和3年12月27日保理3163号)。 診療を受けた医師が死亡した後の意見書は、請求書にその事由を記載した書面を添付させ、医師、事業主その他関係者について調査した結果、ある期間労務不能の事実を確証し得たものに対しては支給して差し支えない(昭和6年7月25日保規158号)。 柔道整復師は、患者から傷病手当金を受けるために必要な傷病手当金意見書の交付を求められたときは、無償で交付すること(平成11年10月20日保発144号・老発682号)。 産業医が意見書を作成するに当たって企業内で被保険者の診療を行う場合には、企業内に診療所等の開設がなされていることが必要となる(第1条の2、第7条、第8条、平成26年9月1日厚生労働省保健局保健課事務連絡)。 診療所等の開設されていない企業内で定期巡視等の際に産業医が診療を行うことは、診療結果に基づいて被保険者に対して休職・降格等の不利益処分を企業が行った場合の訴訟リスクを抱えるため、通常はない。 第99条の表記は「労務に服することができない期間」であるが、実際に事業主が証明するのは「労務に服さなかった期間」(休業期間)である(昭和9年10月4日保険発498号)。 事業主が所在不明となり又はにより継続中事業主において被保険者の動静を知悉することができない理由で証明を拒み証明書添付不能の場合には、事業主所在不明のときは、請求書にその事由を記載した書面を添付させ、調査の結果、労務不能の事実を確認し得たものに対しては支給して差し支えないが、労働争議により被保険者の動静を知悉できない場合であっても、事業主は、労務不能の証明を拒むことはできない(昭和6年7月25日保規158号)。 東京都福祉保健局、平成26年5月 関連文献 [ ]• 外部リンク [ ]•

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